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——2024年11月21日在朝阳区第十七届人民代表大会常务委员会第二十六次会议上
朝阳区医疗保障局局长 刘 胜
主任、各位副主任、各位委员：
我代表朝阳区医疗保障局向区人大常委会报告2022年以来工作情况，请予评议。
一、2022年以来工作情况
2022年以来，在区委、区政府坚强领导下，在区人大及其常委会的监督指导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以争当首都医保高质量发展主力军为目标，着力抓改革、惠民生、强监管、优服务，努力开创医疗保障工作新局面，为建设“五宜”朝阳作出新的医保贡献。2022年我局“雪琴热线”荣获全国医疗保障经办服务规范建设典型案例三等奖，1名同志荣获市政务服务“贴心服务标兵”，1名同志荣获“首都劳动奖章”，2023年我局在处级领导班子考核中获评优秀，医保局四师青年行动中心荣获“北京市青年文明号”称号，医保基金监管市级综合评价为“优秀”，接诉即办工作在全市医保系统排名第一，2024年获得北京市医保经办系统练兵比武大赛总决赛团体一等奖和个人一等奖，获得全国医疗保障系统“全民参保”典型案例一等奖。
根据区人大常委会部门工作评议相关安排，8项评议内容中，我局涉及7项。第5项“区人大常委会在执法检查中发现的突出问题整改情况”不涉及。结合评议内容，现将有关工作汇报如下：
（一）加强统筹，依法行政重实效
我局深入学习贯彻习近平法治思想，切实加强统筹谋划，围绕“法治医保”建设，依法全面履行行政职能，在法治轨道上推进朝阳医保高质量发展。
1. 加强组织领导，着力提升依法行政能力。一是发挥引领作用。党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，围绕新增职权组织专题研讨厘清工作职责，紧抓基金监管牵头完善制度建设，紧扣民生需求深入走访调研。二是强化辐射带动。积极推进会前学法，强化医保政策学习，有力推动医保经办系统练兵比武。邀请区市场监管局上门培训，推动“一码检查”工作开展。三是树立法治导向。把履行推进法治建设职责情况纳入干部考核评价体系，将依法行政开展情况列为中层干部年度述职的必备内容，推动形成重视法治素养和法治能力的用人导向。
2. 强化普法宣传，着力营造法治医保环境。一是注重联动。联合区卫生健康委、市场监管局等多部门开展医保基金宣传月活动，2022至2024年宣传月，共制作、发放宣传材料17400余份，全力营造知法守法的社会氛围。二是加强宣讲，开展大调研大走访，自2022年起共走访医药机构247家次，解答和宣讲最新医保政策。深入社区、企业开展业务培训153场次，与服务对象形成学习互动机制。三是以案说法，加强违法违规问题曝光力度，自2022年起曝光85起医疗保障领域典型违规案例，强化警示震慑。
3. 深化依法履职，着力提高法治医保。一是全面落实政务公开。及时发布医保工作动态，梳理更新《政务公开全清单》，推进重点工作主动公开，发布重要民生实事进展情况，提高政务工作监督效能。二是深化推动主动治理。建立“接诉即办”和“雪琴热线”的融通提升机制，通过“雪琴热线”前端吸附接诉即办诉求，及时解决群众急难愁盼问题。三是认真落实行政复议诉讼工作。深入落实法律顾问工作制度，及时高效做好行政复议、诉讼工作，行政复议3件，2件已结案，1件正在办理中，行政诉讼5件，4件已结案，1件正在办理中，无败诉案件。
（二）凝心聚力，主责主业见成效
我局牢牢把握首都城市战略定位和“五宜”朝阳建设目标，着力推动保障体系不断完善，基金运行稳健持续，经办服务优化便捷，实现全区医保工作高质量发展。
1.构筑多层次医疗保障体系。夯实基本医疗保险制度根基，加强多层次医疗保障衔接，推动医疗保障更加可感可及，更可持续。一是基本医疗保障能力不断增强。全区基本医疗保险基金的收、支规模约占全市的五分之一。2023年全区基本医疗保险基金收入约380亿元，支付辖区定点医疗机构约194亿元（医保基金由市级统筹管理，结余款项全市统筹使用）。二是促进三重保障制度互补衔接。通过大病医疗保障对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”，医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算。三是推进商业保险与基本医疗保险有序衔接。全区“北京普惠健康保”参保人数持续增长，在全市率先出资为本区户籍困难人员统一购买“北京普惠健康保”，连续三年列入区级重要民生实事项目，进一步减轻困难群众的医疗负担。四是积极承接长护险测试工作。圆满完成了长护险全市服务标准的测试，国家医保局及市人大先后三次进行现场调研，护理服务质量得到了群众的高度认可。
2. 打造多维度医保基金监管。强化医保基金监管高压态势，搭建智能监管方式，多维度综合施策，织牢织密医保基金监管网。一是加强医保基金使用常态化监管。推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化，2022年以来，共发现违规定点医疗机构557家次、定点药店57家次，拒付、追回医保基金9300余万元。二是推动智能监管提升效能。运用信息化手段打造基金监管数据模型。其中“四六识别法”，可准确地圈定出重点监管对象，并能描画其短板弱项，实现监管定位精准高效；建立总额预算管理监管模型，通过数据可视化分析软件，实现从全区“整体”到医院“个体”的立体呈现；建立问题规则库用于日常智能审核监管，支持有条件的机构将规则前置，进一步规范医药服务行为。三是推进医保医师管理常态化。率先在全市建立医保医师管理制度，形成协议管理为基础，积分管理为手段，分级处置为重点，评分考核为抓手，培训考试为前提的管理模式，得到了国家医保局的高度肯定，代表我市在全国医保精细化管理工作经验交流会上做典型发言。截至目前，全区共有医保医师2.2万余人。2022年以来全区医保医师累计扣分3029人次，中断医保医师协议6个月以上的15人，呈逐年下降趋势。
3. 开拓多渠道医保公共服务。不断提升服务效能，逐步建成服务优质、办理便捷、运行高效的经办体系，取得良好社会效益。一是经办服务更加优质。打造“雪琴热线”咨询服务品牌，推出AI智能语音“朝小宝”、实时短信推送、5G视频咨询，与“接诉即办”融通提升主动治理，2022年以来，累计接听咨询电话117万余人次，短信推送80余万条，不见面办实事1.7万件。圆满完成整建制农转非工作，协调解决农转非人员在超转登记当月无医疗待遇保障的问题，提前1个月完成全区两批次9个乡30354人次的超转人员登记工作。先行先试京津冀医保协同发展，携手天津医保、廊坊医保签订三地医保协同发展合作框架协议，就加强医保基金协同监管、优化医保经办服务等4大方面9项具体举措达成合作共识。科技赋能促服务提升，创新开发OCR智能比对手工报销电子系统，引入医保服务“数字人”，配置医疗费用自助申报机，以信息化建设赋能医保经办提质增效。二是就医购药更加便捷。全区现有390家定点医疗机构，其中有323家无需参保人选择就可直接就医。4家定点医疗机构与4家定点零售药店参加国家谈判药品“双通道”管理试点工作，483种国家谈判药可用可及，拓展了参保患者用药购药渠道。落实“长处方”政策，今年1-7月全区为高血压糖尿病参保人开出长处方470万张，居全市首位。三是医保结算更加高效。全区定点医药机构全部实现异地直接结算，199家定点医院开通门诊慢特病异地直结，京津冀异地就医免备案。医保移动支付取得阶段性成果，26家定点医疗机构实现医保费用手机支付，移动支付结算3.8万人次，位居全市首位，朝阳医院代表我区作为全市两家试点之一，试点京津冀异地移动支付。线上结算有序推进，参保人员使用医保个人账户资金在线上支付购药，我区首批122家定点零售药店实现线上医保结算，居全市首位。
（三）精准施策，落实意见显高效
2024年10月，区人大常委会听取和审议了区政府关于医疗保障工作情况的报告，并制发了审议意见。我局认真贯彻落实区人大常委会审议意见，立即研究推进4方面工作。一是加强统筹协调，推进“三医”协同发展和治理。强化建立工作机制，促进信息共享、政策衔接，开展医保基金违法违规问题专项整治工作，形成多部门联合监管合力，引导医疗机构自身提质增效。二是健全监管体系，提高医保基金监管质效。落实医保支付方式改革等具有价值导向的医保改革措施，从源头上改变医疗机构成本控制逻辑和运行逻辑；进一步推进事前、事中智能监管机制运用，充实审核规则库；强化协议管理，畅通举报渠道，重点防范推诿病人、分解费用等违规行为；加强行刑衔接，落实对违法违规行为的处置。三是聚焦群众需求，提升医保便民服务水平。切实发挥医保基金战略性购买作用，推进中医医保支付改革，支持中医药传承创新发展；进一步促进群众就医购药便捷性，推进“双通道”政策的落地、长处方政策的落实，切实写好惠企便民答卷。四是加强宣传解读，提高群众对医保工作的认识和理解。持续推进开门办医保，提升一线医师和参保群众对医保政策的知晓度，促进医保新政落地见效；深入社区开展医保政策宣传，进一步丰富宣传方式，扩大宣传途径。
（四）求真务实，建议办理促增效
2022年以来，我局共办理人大代表建议2件，均为协办并已按照时限顺利办结。对于人大代表提出的“关于推动普及医院在线诊疗的建议”，主动简化“互联网+”医保服务申报流程，指导辖区医疗机构完成系统改造，促进“互联网+”医保服务优质可及，截至目前，朝阳区50家定点医疗机构可以提供“互联网+”医保服务，占全市半数以上。对于人大代表提出的“关于优化朝阳区社保办理流程的建议”，我局所有经办业务将统一进驻新政务服务大厅，实现交通便利与资源整合，解决办事群众“多头跑、来回跑、跑远路”的问题。我局在日常工作中主动加强与人大代表的联系，主动请进来，邀请人大代表实地参观走访医保经办服务大厅和“雪琴热线”电话咨询中心，参加2023年全面从严治党专题会，自觉接受人大监督，促进医保工作迈上新台阶。积极走出去，参与“人大代表走进中医药”调研活动，共同探讨中医医保支付改革，促进中医药传承与创新发展。
（五）汇聚民意，立法意见提质效
结合医保工作实际，认真履行立法意见征询对口单位工作职责。2022年至今，共收到1件立法意见征询工作任务，征集对十四届全国人大常委会立法需求和立法工作的意见建议。我局通过座谈会、专题会等形式，认真研读讨论医保领域法律法规，在广泛征求意见建议的基础上，深入了解群众关心、社会关切的焦点问题，充分发挥医保职能研提意见建议。
（六）点面结合，审计整改建长效
2024年3月至5月，区审计局对我局2023年度部门预算执行和决算草案情况进行了审计。本次审计结果表明，我局2023年部门预算编制工作基本符合规定程序，预算执行基本到位，但在预算编制、预算资金绩效管理等方面仍有待改进和完善之处。针对审计发现的问题及提出的审计建议，我局高度重视，认真分析原因，研究落实整改措施，细化整改目标、压实整改责任、明确整改时限。一是在部门预算编制方面。科学规范政府购买服务预算编制，确保年度预算编制科学合理，加强预算编制的精准性。二是在项目管理方面，强化预算绩效管理理念，结合工作实际，加强监督管理，多措并举，提高资金使用效益。三是在内控制度建设方面，及时完善修订相关财务制度，加强合同管理，确保财政资金使用安全。以上问题已全部完成整改。
（七）筑牢防线，安全管理有真效
我局始终将安全管理贯穿始终，持续在全域发动上用力，切实筑牢安全防线。一是深化理念，压实责任。牢固树立“大安全”理念，结合职责特点将意识形态安全、网络安全、数据安全等内容与安全生产同部署。全员签订《安全生产责任书》，使各层级以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产。二是强化检查，消除隐患。以经办服务大厅为重点，加强重大活动、重要节点的安全服务保障。开展“安全季”活动，围绕电动车管理、灭火器使用等13个主题开展安全检查工作。举办消防讲座，开展模拟演练，完成消防改造等工作，全力筑牢安全防线。三是注重专项，护航发展。开展网络信息与数据安全专项活动，紧盯数字证书的使用与管理，组织梳理系统权限管理情况，通过“四不两直”等形式，开展信息安全、数据安全检查50余次，制发检查通报8次，持续开展“回头看”，以高水平安全护航高质量发展。
二、存在的问题
三年来，我局各项工作取得了显著成效，但也面临着一些问题和挑战。
一是需要深化跨部门协作治理。在医疗改革与医保治理工作中，我局与卫健委、市场监管局等多部门的联动已经初步形成，但在构建更加紧密高效的合作促进关系和沟通协作机制方面还存在差距。需要多部门联动加强医保政策宣传、解读与落实，进一步促进信息共享与检查结果互通。
二是需要强化医保基金监管效能。朝阳区现有监管人员编制数量，难以满足日常医保基金行政执法和监督管理的需要。随着医疗服务的多样化，参保人群的增加，医保基金监管的复杂性不断增加，需要充分挖掘数据价值，拓宽非现场检查路径，通过数据赋能、信息化支撑进一步增强基金监管手段。
三是需要提升医保精细化服务水平。为了更好的满足人民群众就医购药和经办服务需要，朝阳区作为全市经办服务体量最大的行政区，需要更加主动与市级医保部门对接，积极推动医保改革措施和试点工作落地见效。加速推进医保移动支付、门诊慢特病异地直结扩面等工作，充分利用好医保信息平台支撑作用，促进管理增效和服务赋能双提升。
三、下一步工作计划
下一步，区医保局将继续深入贯彻落实党的二十大及二十届三中全会精神，在区人大及其常委会的监督指导下，以协同联动为引领，以安全监管为保障，以便捷服务为助力，不断推进朝阳区医疗保障工作的高质量发展。
（一）强化协同联动，主动发挥医保治理作用。强化医疗、医保、医药协同发展和治理，加强日常沟通，促进信息共享，更大限度、更加充分发挥医保治理效能。进一步加强医保政策的宣传解读，建立与医院、医生的沟通渠道，做好政策落地的工作指导，增强医、保、患三方的共同认知，提高医保工作的知晓度和影响力，确保医保政策落到实处。找准医保支付改革切入点，推进疾病诊断相关分组付费改革扩面，将朝阳区符合条件的二级及以上医疗机构纳入实际付费范围，促进医疗机构走向价值医疗。使政策落实更加彻底，基金运行更加高效，治理体系更加完善。
（二）构筑安全监管，防范化解基金安全风险。深入落实飞行检查、专项整治、日常监管，严厉打击医保领域违法违规行为，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。充分运用人工智能、大数据分析等现代技术手段，发现潜在风险隐患，实现定点医药机构非现场检查全覆盖。优化事前智能监管，将审核规则向定点医药机构公开，支持有条件的定点医疗机构将规则前置。结合医保医师管理工作，提高医保医师的规范诊疗服务意识，共筑医保基金安全。
（三）优化经办服务，切实写好惠企便民答卷。进一步优化服务效能，推进医疗费用自助申报机使用，将自助设备下沉到区政务服务大厅、街乡便民服务中心、津冀等服务网点，实现就近办、自助办。进一步优化医保结算，推动符合条件的二级定点医疗机构开通医保移动支付，推进门诊慢特病跨省异地直接结算扩面、继续做好“双通道”政策的落地与长处方政策的落实。进一步深化京津冀医保协同发展，研究与天津滨海新区、河北廊坊医保部门开展异地协同检查，用高效便捷的医保服务打造朝阳医保金名片。