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——2024年10月24日在朝阳区第十七届人民代表大会常务委员会第二十五次会议上

朝阳区人民政府副区长  舒毕磊

主任、各位副主任、各位委员：

 我受吴小杰区长委托，代表区政府向区人大常委会报告全区医疗保障工作情况，请予审议。

 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。区政府坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，在区人大的监督指导下，以勇当首都医保高质量发展主力军为目标，着力抓改革、惠民生、强监管、优服务，努力开创医疗保障工作新局面。现将有关情况报告如下：

 一、医疗保障工作开展情况

 截至2024年7月底，全区基本医疗保险参保人数344.2万人（其中城镇职工医疗保险参保人数299.4万人，城乡居民医疗保险参保人数44.8万人），参保单位16.7万家，定点医药机构636家（其中定点医疗机构390家，定点零售药店246家），上述体量均位居全市首位。近年来，区政府强化部门联动，每年召开“三医”联动工作会议，部署三医领域重要事项，协同发展和治理，圆满完成了医疗服务价格、医保目录调整、医药集中采购等多项医疗改革，全区医疗保障工作运行平稳，群众获得感不断提升。医保服务品牌“雪琴热线”被评为全国医疗保障经办服务规范建设典型案例，2023年医保基金监管工作在全市医保基金监管综合评价为“优秀”。

 （一）以人为本，多层次医疗保障体系不断完善

 坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，建立了以城镇职工医保与城乡居民医保为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，辅之以企业补充医疗、商业保险，覆盖全民的多层次医疗保障体系。

 一是基本医疗保险充分发挥“保基本”功能。基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成，全区基本医疗保险基金的收、支规模约占全市的五分之一。2023年全区基本医疗保险基金收入约380亿元，支付辖区定点医疗机构约194亿元。其中，城乡居民基本医疗保险区级财政投入逐年递增，近4年累计补贴23.5亿元。基本医疗保障能力不断增强。

 二是多层次保障体系实现了综合保障。落实大病保险，对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”，发挥减负功能。落实医疗救助，对全区参加职工和居民基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭给予医疗救助，近4年区级财政投入医疗救助资金累计1.62亿元，发挥托底功能。2023年起，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算，大病保险、医疗救助自动启动，实现“免申即享”。企业补充医疗、商业保险和基本医疗保险有序衔接，“北京普惠健康保”参保人数持续增长，区政府在全市率先出资为本区户籍困难人员统一购买了“北京普惠健康保”，2022年，出资340万元为全区1.75万名困难人员投保，赔付总金额377万元，赔付率达110%；2023年，出资390万元为全区2.01万名困难人员投保，截至2024年7月赔付金额285万元，目前2023年度理赔工作仍在进行中，此项工作连续3年被纳入区级民生实事项目，进一步减轻困难群众的医疗负担。

 三是积极承接长期护理保险测试工作。圆满完成了长护险全市服务标准的测试，国家医保局及市人大先后三次进行现场调研，对测试工作予以充分肯定。测试中，护理服务质量得到了失能人员及亲属的高度认可。测试工作为全市长护险的落地推广夯实了基础，积累了经验。

 （二）筑牢防线，多维度基金监管模式纵深推进

 建立长效监管机制，综合运用多种监管方式，加强医保基金使用常态化监管，看好人民群众的“救命钱”。

 一是深化源头管理，推进医保医师管理常态化。全区率先在全市建立医保医师管理制度，从源头上规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育，形成协议管理为基础，积分管理为手段，分级处置为重点，评分考核为抓手，培训考试为前提的管理模式，得到了国家医保局的高度肯定，代表我市在全国医保精细化管理工作经验交流会上做典型发言。截至目前，全区共有医保医师2.2万余人。自2021年以来，全区中断医保医师协议6个月以上的21人，医保医师累计扣分4816人次，呈逐年下降趋势。

 二是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。飞行检查侧重于点，重点飞检区内基金使用量大的定点医疗机构；专项整治侧重于线，聚焦重点领域、重点药品、重点耗材等，组织开展自查自纠和抽查复查；日常监管侧重于面，对全区所有定点医药机构日常审核和检查做到全覆盖；通过点线面相结合，成体系地推进全区医保基金监管工作走深走实。2021年以来，共发现违规的定点医疗机构796家次、定点零售药店69家次，拒付、追回医保基金1.12亿元。

 三是加强非现场监管，推进智能监控常态化。全区运用现代信息技术探索构建医保基金监管数据模型。其中“四六识别法”，以“价值支付”和“纠偏蓄能”为定位，通过数据模型分析能准确地圈定出重点监管对象，并描画出各监管对象的短板弱项，做到了有的放矢，精准高效；建立总额预算管理监管模型，用以加强基金运行情况监测，每月分析基金运行状况，通过数据可视化分析软件，实现从全区“整体”到定点医疗机构“个体”的立体呈现；建立问题规则库，根据全区积累的违规问题数据建立规则库，用于日常智能审核监管，该规则库向定点医药机构公开，支持有条件的机构将规则前置，做好事前提醒，事中阻拦。

 四是深化“三医”联动，构建共同参与的医保治理体系。一方面，增强协同，发挥“三医”联动优势，共同开展医保基金宣传月、医药领域腐败问题集中整治、集中整治违法违规获取医保基金等专项行动，多部门联动共同保障医保基金安全。另一方面，深化“开门办医保”，丰富医保治理新内涵，2023年主动走访定点医药机构116家次，指导建立与医保基金使用相关的内部管理制度，建立精细化管理平台，在国家医保局和市医保局组织的各次飞行检查工作中，全区定点医疗机构的医保管理工作得到了高度认可。与此同时，2023年选派业务骨干到社区、企业等开展共建培训82场次，与服务对象形成交流互动机制，进一步激发社会各方的主体意识。

 （三）便民惠企，多渠道医保公共服务提质增效

 不断提升服务效能，建成服务优质、办理便捷、运行高效的经办体系，群众医保服务体验持续向好。

 一是经办服务更优质。搭建“三级医保经办体系”，43家便民服务中心设置医保服务窗口440个，下设676个社区、村医疗服务保障点，12项业务家门口就近办理，实现“15分钟医保服务圈”。打造“雪琴热线”咨询服务品牌，推出AI智能语音“朝小宝”、实时短信推送、5G视频咨询，与“接诉即办”融通提升主动治理，自2021年起累计接听咨询电话117万余人次，短信推送80余万条，不见面办实事1.7万件。科技赋能促发展，引入医保服务“数字人”，配置医疗费用自助申报机，创新开发OCR智能比对手工报销电子系统，率先使用手工报销单据监控系统，以信息化建设赋能医保经办提质增效。圆满完成整建制农转非工作，及时协调解决农转非人员在超转登记当月无医疗待遇保障的问题，提前1个月完成全区两批次9个乡30354人次的超转人员登记工作，解决就医后顾之忧。先行先试京津冀医保协同发展，携手天津医保、廊坊医保签订三地医保协同发展合作框架协议，就加强医保基金协同监管、优化医保经办服务等4大方面9项具体举措达成合作共识，在三地医保经办大厅开通京津冀医保协同服务窗口，实现信息通用、政策通晓、服务通办。

 二是就医购药更便捷。“免选”范围进一步扩大，辖区现有390家定点医疗机构中有323家无需参保人选择就可直接就医。就近就医进一步增容，近三年来全区新增定点医药机构163家，保障了辖区群众就近就医。购药渠道进一步扩展，全区4家定点医疗机构与4家定点零售药店参加国家谈判药品“双通道”管理试点工作，483种国家谈判药可用可及，拓展了参保患者用药购药渠道。异地就医进一步简便，全区定点医药机构全部实现异地直接结算，199家定点医疗机构开通门诊慢特病异地直结，京津冀异地就医免备案，异地参保人员直接结算人次稳步增长。移动支付进一步提速，全区50家定点医疗机构开通“互联网+”医保服务，占全市开通的半数以上，患者足不出户即可复诊取药结算支付；26家定点医疗机构实现医保移动支付，3.8万人次实现“掌上便民”；辖区122家定点零售药店实现线上医保结算，居全市首位。“长处方”政策惠及更多患者，今年1-7月全区为高血压糖尿病参保人开出长处方470万张，居全市首位，满足了慢性病患者对“长处方”就医需求。

 三是医保改革赋能。实施总额预算管理新模式（BJ-GBI），将质控服务、质量评价与医保总额付费深度融合，发挥医保基金战略购买和经济杠杆作用。推进朝阳区CHS-DRG支付方式改革。加强医保基金数据分析和病案指导，与带量采购政策联动管理，促进医疗机构使用集中带量采购中标医用耗材。辖区12家全病种实际付费医疗机构，居全市首位，2024年上半年，全区按CHS-DRG付费结算53万人次。探索中医医保支付改革，得到中日友好医院、望京医院等医疗机构的大力支持，助推全区中医药传承创新发展示范试点工作的落实。

 二、当前医疗保障工作面临的形势和问题

 （一）跨部门的联动效能有待进一步提升。在深化医药卫生体制改革方面，党的二十届三中全会提出“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。尽管全区积极推动了卫健委、医保局、市场监管局、公安分局等多部门的联动，但在构建更加紧密高效的融合促进关系和沟通协作机制方面还存在差距。在信息共享方面，各部门基于自身职责开展了多种监督检查，但在检查结果互通共用的机制构建等方面还有待提高。在政策衔接方面，正值医保改革集中期，政策专业性强，变动较多较快，不仅参保人员对医保政策知晓率不高，有时定点医疗机构的医保工作人员、医生也掌握不全、不准，需要多部门共同加强政策的学习与宣传。同时更应注重相关部门既有政策制度与改革举措的衔接配套，协同发力确保各项医保改革政策的落地见效。

 （二）医保基金的监管效能有待进一步提升。习近平总书记高度重视医保基金安全，多次作出重要指示批示，要求构建全领域、全流程的基金安全防控机制，管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。全区医保基金监管工作通过建机制、夯基础、严监管，取得了一定成效，但也要看到随着医疗服务的多样化，定点医药机构的增加，医保基金监管的复杂性不断增加，对基金监管工作提出了新的挑战。一是基金监管力量需进一步增强。面对全区600余家医药机构医保基金的行政执法工作，全区现有监管人员编制数量，难以满足日常医保基金行政执法和监督管理的需要。二是基金监管能力需进一步提升。监管人员不仅要拥有管理、医学专业知识，还需掌握一定的财务、统计、信息技术等基础知识，提升监管人员的综合能力尤为迫切。三是基金监管手段需进一步丰富。加大并提高数智监管应用及能力，力求医保监管更高效精准，打造守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”。

 （三）医保经办的服务效能有待进一步提升。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务”。目前，全区通过创新服务方式，优化经办流程，持续提升了医保经办服务水平，但随着参保群众多元化需求日益增长，医保经办便捷化、精细化程度尚存不足。一方面，需进一步提升便捷化程度，积极试点参与全市医疗保障信息系统完善、流程改造优化等工作。更加主动对接市级医保部门积极推动生育津贴免申即享，产前检查费用实时结算。加快符合接诊条件的定点医疗机构实现门诊慢特病异地直结全覆盖。另一方面，需进一步提升精细化程度，作为全市经办服务体量最大的区，要在落地执行“双通道”政策上加强研判，更加合理确定定点零售药店资源配置，提高备药率。充分利用好医保信息平台支撑作用，促进管理增效和服务赋能双提升。进一步加快移动支付建设，推进异地移动支付，“掌”上操作，“码”上结算，不断提升患者医保服务体验。

 三、下一步的工作措施

 （一）推动医保改革落地见效，以高效协同引领高质量发展。 进一步完善“三医”联动长效协同管理机制，加强日常沟通、部门会商和执法协作，在信息共享、政策衔接方面取得新进展。进一步加强医保政策的宣传解读和工作指导，建立与医疗机构、医生的沟通渠道，增强医、保、患三方的共同认知，提高医保政策的知晓度和执行力。进一步完善多层次医疗保障体系，在市级部门的部署和指导下，深化医保支付方式改革、药品（耗材）集采等具有导向性、激励性、关键性的医保改革，推进疾病诊断相关分组付费改革（DRG）扩面，将符合条件的二级及以上定点医疗机构纳入实际付费范围，以医保的战略购买引导促进医疗机构走向价值医疗。

 （二）推动基金监管见行见效，以高效安全保障高质量发展。坚持点线面结合，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。坚持守正创新，不断推动传统监管方式提质增效，现代化监管方式创新突破，探索建立以“风险+信用”为基础的分级分类的非现场检查模式。进一步推进事前、事中智能监管机制运用，充实审核规则库，实现事前提醒，事中预警阻拦作用。深入开展定点医药机构自查自纠，推动存量问题全面整改，持续强化监管问效。深化医保医师管理工作，提高医保医师的规范诊疗服务意识。

 （三）推动经办服务走深走实，以高效便捷助力高质量发展。进一步扩大医保移动支付范围，推动符合条件的二级定点医疗机构开通线上移动支付。进一步丰富医保“数字人”服务应用场景，提供便捷温情的服务体验。进一步优化营商环境，加大医保自助机的使用，将自助设备下沉到区政务服务中心、企业集中的街乡便民服务中心、津冀等服务网点，实现就近办、自助办。推进门诊慢特病跨省异地直接结算扩面、“双通道”政策的落地、门诊慢病长处方政策的落实等多项重点工作，切实写好惠企便民答卷。