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——2024年10月24日在朝阳区第十七届人民代表大会常务委员会第二十五次会议上
朝阳区人大社会建设委员会主任委员 侯湘君
主任、各位副主任、各位委员：
医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事关人民群众的切身利益。为促进医疗、医保、医药（以下简称“三医”）协同发展和治理，推动全区医疗保障工作高质量发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，根据区人大常委会2024年度工作要点，区人大社会建设委员会组织委员代表对全区医疗保障工作情况开展了深入调研。一是进行学习研究，结合市人大常委会对全市医疗保障基金使用监督管理情况专题调研工作，通过参加专题学习班、听取专家讲座、市区联动开展调研等形式，学习了有关法律法规政策，借鉴了其他区人大常委会开展医疗保障监督工作的经验做法。二是召开专题调研会，分领域、分类型听取了区政府有关部门、区和街乡两级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的情况汇报，了解了全区各层面医疗保障制度和政策落实情况，以及存在的难点问题和意见建议。三是开展现场视察调研，组织委员和市、区两级人大代表实地视察三间房地区便民服务中心、区医疗保险事务管理中心，对医疗保险经办工作开展情况进行了调研；视察三环肿瘤医院、垂杨柳医院，对定点医疗机构医保工作情况进行了了解。四是充分听取意见建议，通过“代表集中联系选民月”和线上征求意见方式，征集到广大代表和选民关于医疗保障工作的意见建议811条。在广泛深入调研和征求意见的基础上，社会建设委员会召开了全体（扩大）会议，对区政府《关于医疗保障工作情况的报告（草案）》进行了初审，对调研意见和建议进行了研讨。
社会建设委员会在调研中了解到，区政府认真贯彻党中央、国务院和市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的各项要求和措施，努力构建多层次医疗保障体系，推进医疗保障高质量发展。积极推动医保体系建设，深入落实基本医疗保险政策，城乡居民基本医疗保险区级财政补贴逐年递增，基本医疗保障能力不断增强；积极落实大病医疗保障相关政策，对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”，增强大病保险减负功能；大力推进“北京普惠健康保”，落实本市重特大疾病和因病致贫家庭医疗救助制度，切实减轻困难群众经济负担；有序做好长期护理保险试点工作，多层次医疗保障体系不断完善。持续筑牢医保基金安全防线，将医保基金监管关口前移，率先在全市建立医保医师制度，更好地规范医师诊疗行为与用药处方；运用专项整治、飞行检查等多种形式，实现对定点医疗机构、定点零售药店检查全覆盖，及时发现违规问题、移送违法线索，坚决拒付、追回违规医保基金不合理支出，有力打击欺诈骗保行为，违法违规情况整体呈现下降趋势；建立全区医保基金监管数据模型，高效精准确定重点监管对象、重点监管方向，数据化呈现定点医疗机构医保基金使用情况，不断提高医保基金监管精准度；联合有关部门开展医保宣传活动，加大典型违法案例曝光力度，以案说法，充分发挥警示震慑作用，确保基金安全。不断优化经办管理和公共服务，深入推进医保支付方式改革，不断提升医保基金使用效率和定点医疗机构自我管理能力；积极搭建区、街乡、社区（村）“三级医保经办体系”，努力构建“15分钟医保服务圈”；围绕京津冀医保协同发展，在医保高频事项跨省通办、信息共享互用等方面开展深度合作，增强参保群众跨省异地办理医保服务事项的便捷性；完成医保移动支付试点扩面工作，移动支付医保结算位居全市首位；积极推进“互联网+”医保服务，不断增强就医购药便捷性，努力拓展参保群众用药购药渠道；引入智能AI数字人，配置医疗费用自助申报机，以信息化建设赋能医保经办提质增效。
社会建设委员会在调研中也了解到，全区医疗保障工作虽然取得了一定的成效，但与人民群众日益增长的健康需求相比，还存在一些薄弱环节，主要包括：
（一）“三医”协同发展和治理有待加强
一是全区统筹“三医”协同发展和治理的工作机制尚未完全建立，跨部门共同研究落实医改政策措施的机制有待完善，将“三医”联动改革作为推进深化医药卫生体制改革关键举措的认识有待进一步提升。二是信息联通基础不够牢固，各部门工作数据标准存在一定差异，例如医保部门和市场监管部门对于定点零售药店经营状态的统计更新周期不同，信息公开数据存在不一致情况。三是监督检查沟通协调不到位，医保部门重点检查医保基金不合理支出问题，卫生健康部门重点检查不规范诊疗行为，相关部门的监督检查缺乏联动，存在重复检查的问题，给定点医疗机构执行增加了负担。四是各部门检查结果互通互认机制不够健全完善，如飞行检查是医保基金监管的重要手段，但在飞行检查中发现的一些违规行为，医保部门、卫生健康部门、定点医疗机构在认定标准上还存在争议。
（二）医保基金监管效能有待进一步提升
一是数智监管工作水平有待提高，定点医疗机构信息系统与医保智能监管系统对接不畅，审核拦截功能不完善，前置提醒不到位，监管系统对医疗机构内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题的分析和改进意见功能还有待进一步挖掘。二是督导整改力度有待持续加强，对中小型医疗机构拒付提示信息的接收提醒不到位，个别医疗机构改进调整不够及时，拒付情况累积现象时有发生。三是违规违法行为有待持续整治，个人跨院重复开药、超量开药，医疗机构重复收费等“跑冒滴漏”现象仍然存在。
（三）医保便民利民服务能力有待进一步增强
一是到基层医疗机构就医医保报销比例高，这对引导分级诊疗效果明显，但目前基层医疗机构常用药品配置有限，部分患者的日常用药需求无法满足，缺药登记等候时间长，期间没有替代用药方案。二是部分基层医生从用药安全和诊疗费收入等方面考虑，对于开具长处方存在一定顾虑，一定程度上增加了患者的就医负担。三是中医类服务价格项目占比较低，在9360项全国医疗服务价格项目规范中，中医类服务项目仅有327项，占比为3.49%，且价格较低，对于医疗技术含量和劳务价值体现不充分。四是全区4家定点医疗机构与4家定点零售药店参加国家谈判药品“双通道”管理试点工作，数量较少，覆盖面比较有限。
（四）医保政策宣传力度有待进一步加大
一是面向定点医疗机构宣传不到位，部分医院对于医保总额预算管理、长处方等新政策、新要求的理解不够透彻，工作机制调整不够及时，对诊疗人员的传达和指导不足。二是面向社会公众宣讲不够充分，部分患者不清楚哪些项目可以报销、报销比例等具体情况，造成患者在挂号、就诊和缴费环节出现困惑和不满，影响医患关系。三是宣传渠道形式不够丰富，定点医疗机构、定点零售药店等场所的医保政策宣传提示不多，针对不同人员特点和需求的差异化宣传解读不够，特别是与人民群众切身利益密切相关的政策调整有时无法传导到位。
党的二十届三中全会对做好新时代医保工作作出了新部署，《中共中央关于全面深化改革推进中国式现代化的决定》明确提出，“促进医疗、医保、医药协同发展和治理。”为进一步做好全区医疗保障工作，社会建设委员会提出以下意见和建议：
一、加强统筹协调，推进“三医”协同发展和治理
一是提高对推进“三医”联动改革重要性的认识，建立全区统筹“三医”协同发展和治理的工作机制，健全完善协同高效的跨部门研究落实医改政策工作机制，充分发挥好医保在“三医”协同发展和治理中的作用。二是加强会商沟通，有效整合各相关部门的信息资源，探索建立协调一致的信息联通网络，让信息在协同治理等决策和服务中更好地发挥作用。三是加强各部门监督检查工作的协调沟通，尊重医疗行为的复杂性和临床规律，有效整合检查事项，推行联合抽查检查，互通互认检查结果，持续提升协同监督检查质效。
二、健全监管体系，提高医保基金监管质效
一是持续推动定点医疗机构提高内部信息系统的稳定性和可靠性，及时协调解决定点医疗机构信息系统与医保系统对接不畅等问题，积极运用大数据模型分析结果指导定点医疗机构提升内控管理水平，高效落实协议管理、费用监控、稽查审核等责任。二是完善问题督促整改机制，对中小型定点医疗机构的拒付提示信息加大接收和改进督促力度，减少拒付累积现象发生。三是持续健全数据共享、线索互移、联查联办机制，及时发现违法行为，强化联合惩戒，加强行政执法与刑事司法有机衔接，推动行业治理，确保基金安全高效、合理使用。
三、聚焦群众需求，提升医保便民服务水平
一是继续发挥好医保促进分级诊疗的功能，有效落实医保对基层医疗机构的支持政策，积极促进基层医疗机构常用药品配置有限、部分患者的日常用药需求无法满足等问题解决。二是采取多种方式积极推进长处方政策实施，将长处方考核评分纳入医保基金总额预算管理质量评价指标，切实减轻患者的就医负担。三是充分发挥医保制度优势，支持中医药传承创新发展，立足朝阳区中医药发展现状，协助医疗机构向市级部门提交新增中医类医疗服务项目申请材料，鼓励中医技术转化为诊疗服务项目，推动中医医保支付改革。四是逐步扩大“双通道”医疗机构和药店范围，及时更新相关药店的药品供应信息，提高国谈药的可及性和患者就医获得感。
四、加强宣传解读，提高群众对医保工作的认知和理解
一是加强对定点医疗机构工作培训督导，扩大医保总额预算管理、国谈药等相关政策的专项培训覆盖范围，开展面向临床医护人员的现场指导和解读，减少因不熟悉政策或政策理解不到位而产生的违规行为。二是积极面向群众开展医保政策解读，针对群众关注的报销项目、异地就医等重点问题，加强内容和流程解读，及时回应社会关切、合理引导预期。三是丰富宣传平台渠道，加大在定点医疗机构、定点零售药店显著位置的医保政策宣传，针对老年人、幼儿家长、异地就医患者等重点人员，拓展微信公众号、社区集中讲座等平台，让参保群众信息获取更加快捷便利。
以上意见和建议，供常委会组成人员审议时参考。