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区人大常委会：

 2024年10月24日，朝阳区第十七届人民代表大会常务委员会第二十五次会议听取和审议了《朝阳区人民政府关于医疗保障工作情况的报告》，区人大常委会对我区医疗保障工作给予充分肯定，同时也指出我区医疗保障工作与人民群众日益增长的健康需求相比，还存在一些薄弱环节。对此，区政府高度重视，认真研究工作方案，扎实推进审议意见整改落实，不断推动全区医疗保障事业高质量发展，现将落实情况报告如下：

 一、聚力聚能，全面深化三医协同治理效能

 一是深化部门联动，提升治理整体效能。落实“以人民健康为中心”的发展理念，召开2025年全区“三医”协同工作会议，全面总结医疗、医保、医药领域的工作成效，系统部署全年工作，提出要坚持管理和服务相结合，立足全区“三医协同”工作特色，持续推进“三医”事业高质量发展。坚持在推动医保改革的各项重点工作中，围绕医改政策和相关会议精神，分析医保改革形势，解决难点问题，与区卫生健康委等部门联合推进社区医疗机构医保移动支付、追溯码信息采集等工作，使各项改革政策目标一致、措施协同、落地有声，不断提升治理的整体效能。在区纪委指导下，开展朝阳区医保基金管理突出问题专项整治工作，区医保局、区卫生健康委、区市场监管局等7部门建立区级协作机制，形成《朝阳区医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，同题共答，同向发力，2025年以来共召开6次协作机制工作会围绕专项整治工作开展会商，进一步强化部门协同、横向联动。

 二是深化信息共享，赋能“三医”协同发展。以发挥“三医”数据价值为切入点，加速推动“三医”数据共享，进一步扩大数据融通范围，积极推动“互联网+医保服务”等应用场景落地，全区 56 家定点医疗机构开通互联网＋医保服务，持续为“三医”协同发展注入强大动力。以医保移动支付为关键点，不断推动移动支付扩面增容，联合区卫生健康委扎实推进社区卫生服务机构医保移动支付及线上服务工作，全区58家定点医疗机构（其中社区医疗机构22家）实现医保移动支付，其中25家通过医院APP等自有程序实现医保移动支付，首都儿科研究所附属儿童医院等55家医疗机构开通微信渠道的医保移动支付，首都医科大学附属北京朝阳医院实现异地医保移动支付，切实提升了医保服务的便捷性和可及性，为群众就医提供了更加高效、便捷的支付体验。以药品追溯码为着力点，全力推动追溯码全场景应用，全区定点医药机构100%实现药品追溯码全量覆盖和应采尽采，全面步入“码上监管”新阶段，在保障用药安全、药品质量安全、医保基金安全等方面发挥重要的协同作用。

 三是深化监管协同，凝聚综合监管合力。强化贯通机制，制发《朝阳区“三医协同”医保工作动态》，每月将医保工作的开展情况、医药机构检查结果等向区卫生健康委、区市场监管局进行通报，形成跨部门综合监管合力。强化联合处置，将国家医保局在飞行检查中发现的违规问题线索移送至区市场监管局，就市医保局飞行检查中发现的社区卫生服务中心存在的违规问题线索向区卫生健康委员会进行通报，针对监管工作中的重点、难点案件，加强跨部门会商研判，持续提升协同监管质效。强化治理效能，以“检查检验重复收费”为小切口，与区卫生健康委开展专项治理，截至9月，开展互认的定点医疗机构检查检验费用明显降低，预估节约医疗费用约3.1亿元，减轻参保人负担约6988万元。强化行纪衔接，2025年以来向区纪检监察部门移送问题线索4条，移交党员干部、公职人员异常就医信息89条，深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作。强化行刑衔接，区医保局与公安朝阳分局、区检察院、区法院等部门紧密协作，严厉打击倒卖“回流药”等违法犯罪行为，依法审理并公开曝光典型案件，共追回药品2932盒（经鉴定价值人民币11万余元），罚没违法所得人民币3万元，依法处理多名涉案人员，形成了有效震慑，相关案例入选国家医疗保障局发布的个人骗取医保基金典型案例。

 二、抓深抓实，持续构建基金监管长效机制

 一是强化行业自律，压实责任求实效。压实“两定”机构自我管理主体责任，以“清单化管理、常态化监管”为原则，聚焦重点领域开展自查自纠工作，2025年将自查自纠主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，重点领域范围从2024年6个扩大到9个，同时坚持系统思维，推动自查自纠常态化，坚持将阶段性检查、日常审核、数据分析发现的部分定点医药机构存在的共性、苗头性问题，发至全区定点医药机构对照检查、自查自纠、举一反三，累计印发对照检查通知5期，下发问题清单749项，2025年以来，全区定点医药机构通过自查自纠主动退回违规费用1.1亿元，有效提升了医保基金使用的合理性与规范性。压实医务人员主体责任，从对医保医师的管理扩大到对药师、护理及技术类等人员的管理，在全市医保支付资格管理的基础上，形成朝阳区定点医药机构相关人员医保支付资格管理办法，推进落实朝阳区医保支付资格管理工作，促进“两定”机构从业人员主动自觉规范医保基金使用行为，深化源头管理，规范基金使用。

 二是强化数据赋能，智能监管促成效。强化政策指引，出台深入推进医疗保障基金智能监控事前提醒工作的通知，并将其纳入年度总额预算区级医保管理评分体系，激励定点医疗机构主动加强内部管理，鼓励定点医疗机构在院端系统中嵌入规则。强化主动培训，根据医疗机构特点，分级别分类型设专人对接，提升医务人员监管规则熟悉度。强化部门联动，区医保局联合区卫生健康委开发社区卫生服务机构院内事前提醒功能，全区93%的社区卫生服务机构实现了事前提醒，推动医保基金监管关口前移。强化“两库”建设，朝阳区在国家和市级“两库”基础上，建立突出本地特色的扩展库，包括拓展知识库和拓展规则库，体现本地化管理特点，增补医保监管相关典型违规案例库，整理典型违规案例库283件，目前，全区已建立各类规则4.8万余条，各医疗机构涉及事前提醒拦截金额2.4亿元。

 三是强化检治并重，加大力度提质效。坚持制度建设，以医保基金管理突出问题专项整治工作为抓手，坚持“查、改、治”一体推进，建立长效工作机制，从推进监督检查常态化、费用审核常态化、智能监控常态化等六方面构建我区特色“六位一体”医保基金常态化监管体系，出台对经办机构监督检查办法、配合上级开展飞行检查工作的实施办法等多项配套制度，2025年以来，下发医保基金领域制度文件及通知49项。坚持问题导向，建立“数据筛查－专业审核－联合处置”全链条工作机制，开展2024年度参保人高额、高频次异常医疗费用核查工作，共筛查疑问数据35010条，警示113人，约谈107人，暂停医疗费用联网结算18人次，追回58人违规费用65.77万元。坚持综合监管，全力攻坚医保基金管理突出问题专项整治工作，确保专项整治工作落地见效，在自查自纠的基础上，深入推进飞行检查、专项检查、日常监管等综合监管手段运用，已完成对全区定点医药机构的第一轮全覆盖检查，在引入第三方数据分析的基础上正在开展第二轮全覆盖检查，提升发现问题的精准度，已完成943家次的现场检查，共发现违规定点医疗机构270家，定点零售药店87家，协议处理86家定点医疗机构，其中“违约通告”2家，“黄牌警示”2家。2025年以来，通过自查自纠、监督检查等共拒付、追回医保基金1.73亿元。

 三、创新创优，着力优化民生服务供给质效

 一是纵深推进，切实满足群众就医需求。扎实推进国家谈判药品“双通道”工作，全区23家三级定点医疗机构全部实现“双通道”工作落地，为患者提供了更加便捷的用药保障。稳步推进长处方政策实施，将长处方考核评分纳入医保基金总额预算管理质量评价指标体系，同步优化门诊次均改为人均费用的考核机制，对5家执行不力的医疗机构下发情况通知书，及时督导解决医疗机构在落实长期处方政策中出现的问题，通过精细化管理切实减轻患者的就医负担。深入推动分级诊疗落到实处，在总额预算质量评价中对社区医疗机构设置差异化评价指标，在医保支付中延续家庭医生签约核增政策，强化对社区医疗机构医保政策支持力度，充分发挥医保在促进分级诊疗中的引导作用。全面推进异地门诊慢特病病种扩面工作，实现了全市新增5种跨省直接结算门慢特病病种在我区试点医疗机构的平稳落地，截至目前，全区133家医疗机构成功开通新增病种跨省直接结算服务，异地患者就医便利性显著提升。

 二是突出特色，促进中医药传承创新发展。办好民生实事，新增6家中医类医疗机构开通医保结算，提升了中医医疗机构区域辐射力。积极鼓励中医新技术诊疗项目纳入医保，协助北京藏医院向市级部门提交新增医疗服务项目申请，“全身藏药浴治疗”项目已纳入医保报销范围，切实促进了中医技术转化为诊疗服务项目。积极推进中医药医保支付方式改革，遴选确定7个中医优势病种，科学制定相应病种支付标准，形成了相应的按病种付费实施方案及配套监管措施，目前朝阳区已被列为北京市中医优势病种按病种付费试点区，在中日友好医院等5家定点医疗机构开展“项痹”等7个中医优势病种付费模拟工作，为支付改革全面落地奠定实践基础。探索将更多具有中医特色的评价指标纳入到BJ-GBI质量评价中，通过调研创新性地将中药处方数量占比、社区类机构门诊中医非药物疗法占比、慢病治疗中医费用情况等特色指标纳入质量评价体系，在区域医保管理考核中，加大对参与朝阳区中医医保支付改革试点医疗机构的支持力度，定点医疗机构中医传承的价值得以进一步体现。

 三是增进福祉，持续拓宽医保便民服务。推进京津冀三地先行区（市）医保协同发展工作走深走实，进一步扩大协同区域，在天津市全域、河北省廊坊市开展京津冀医保事项协作的基础上，扩大至河北省省本级、河北省保定市，同时推动廊坊市1773家定点医药机构纳入跨省异地直接结算范围，实现北京市参保群众在廊坊市更多医药机构直接享受医保待遇。推进经办服务规范化、标准化建设，平稳有序完成基本医疗保险参保登记类、征缴类、转移接续类等业务划转工作，促进经办职能更加全面，医保经办服务大厅设立“三本账”，即“意见簿”“表扬簿”“办不成事登记簿”，以问题为导向，确保件件有落实，窗口评价满意率为100%。助力建设生育友好型社会，落实生育保险政策调整，民航总医院作为试点医疗机构，率先在全市实现生育保险门诊产前检查实时结算，为全市推广打下基础，同时积极推进区内12家助产医疗机构的产前检查实时结算的扩面工作。落实职工医保个人账户家庭共济范围拓宽至近亲属，选取垂杨柳医院作为试点参与北京市个人账户跨省共济相关工作，推动个账资金实现跨省共济。深化医保改革，推进按病组付费（DRG）2.0版工作在朝阳区的落地实施，2025年全区新增2家医疗机构开展DRG实际付费，落实特例单议机制，做好辖区定点医疗机构特殊病例除外支付的审核补差，合理兑现服务价值。

 四、用心用情，切实提升医保政策认知水平

 一是走进群众，延伸医保宣传触角。建立局处级领导包片联系机制，打造“包片联基层，服务零距离”服务品牌，将辖区43个街乡区域分为五个片区，进一步加强对片区内街乡及定点医药机构的对接服务、政策解读等，截至目前，处级领导带队对接服务57次。组织开展进社区、进学校、进机构、进企业的医保政策“四进”宣传活动，全区组建153人的医保政策宣传队，开展“四进”宣传活动26场，针对群众关注的报销项目、异地就医等重点问题，“面对面”为群众讲解医保政策，切实提高政策知晓率。及时回应社会关切，充分发挥“雪琴热线”的传感器作用，为群众提供权威、准确、便捷的政策解读、信息查询等，合理引导预期，2025年以来，累计接听咨询电话29.2万人次，推送短信37.5万条，开展“不见面办实事”6557件。

 二是定制服务，夯实医保宣传路径。强化政策培训，加强对定点医疗机构工作培训督导，扩大医保总额预算管理、国谈药等相关政策的专项培训覆盖范围。优化现场指导，面向临床医护人员的现场指导和解读，减少因不熟悉政策或政策理解不到位而产生的违规行为，2025年以来，对定点医疗机构开展线上、线下培训督导共计60余次。深化主题宣传，联合北京市垂杨柳医院、麦子店社区卫生服务中心等定点医疗机构，开展“基金安全靠大家”医保基金监管集中宣传月活动，宣传月期间共计发放宣传折页19600余份、宣传海报660余份，曝光了9起典型违规案件，以案说法，切实强化了遵法守法意识。

 三是丰富形式，拓宽医保宣传渠道。加强实时宣传，将医保宣传纳入医保定点协议管理及年度评分，促进辖区定点医疗机构积极宣传医保政策，督导定点医药机构在服务场所设立医保政策解答窗口，全区二、三级医疗机构及社区卫生服务机构均设置医保窗口、咨询台，实时为就医群众答疑解惑。加强投放宣传，向便民服务中心、社区、企业等发放医保政策宣传视频，通过电子屏等渠道进行投放，向全区便民服务中心发放医保宣传海报62000余份，在社区宣传栏粘贴宣传，让参保群众快捷便利地获取信息。加强公众号建设，在功能上实现了与“雪琴热线”的贯通，在形式上增设了线上答题、视频推送等，截至目前，开展医保知识线上问答5期，累计参与3000余人，以更加喜闻乐见的形式宣传解读医保政策。

 医疗保障工作事关百姓福祉，区政府将以此次审议为契机，聚焦群众期待，健全长效工作机制，持续增强人民群众在医疗保障方面的获得感、幸福感和安全感，推动全区医疗保障工作高质量发展。